Warum Patientenverfügungen manchmal nicht weiterhelfen…

Ein 82-jähriger alter Herr wird vom Notarzt ins Krankenhaus gebracht, weil zu Hause eine lebensbedrohliche Situation aufgetreten war. Es lag eine allgemein formulierte Patientenverfügung vor, in der verschiedene Szenarien beschrieben waren, bei denen die Patientenverfügung zum Einsatz kommen sollte. Hierin war auch der Verzicht auf lebensverlängernde Maßnahmen und auf eine Herz-Lungen-Wiederbelebung festgehalten worden. Beim Transport kam es zum Kreislaufstillstand und der Patient wurde vom Notarzt reanimiert.

Die Ehefrau des Patienten war von ihrem Mann als Bevollmächtigte für medizinische Belange eingesetzt worden. In einem Gespräch mit den behandelnden Ärzten berichtete sie über eine nach Abfassen der Verfügung aufgetretene Tumorerkrankung sowie über eine demenzielle Entwicklung. Nach entsprechender Diskussion der Patientenverfügung bestand Einigkeit darüber, dass die jetzt eingetretene Situation durch die Situationsbeschreibungen in der Patientenverfügung abgebildet war. Man einigte sich darauf, die dort beschriebenen Therapiebegrenzungen zu akzeptieren und in der Folge wurden keine lebenserhaltenden Maßnahmen durchgeführt. Der Patient verstarb nach drei Tagen, ohne das Bewusstsein wiedererlangt zu haben.

 In unklaren Situationen muss der Notarzt handeln

Formal ist somit alles korrekt gelaufen. Der Notarzt hat oft nicht die Zeit, eine Patientenverfügung mit dem Stellvertreter zu diskutieren sondern wird im Notfall erst mal handeln. Wenn dann Ruhe eingekehrt ist, muss dies nachgeholt werden, um dann den Wünschen des Patienten gerecht werden zu können. Auch bereits begonnene lebenserhaltende Maßnahmen müssen dann beendet werden, wenn dies in der Patientenverfügung so festgehalten worden ist. Liegt keine eindeutige Patientenverfügung vor, muss mit den Angehörigen der mutmaßliche Wille des Patienten bestimmt werden.

Die Bundesärztekammer in ihren Grundsätzen zur Sterbebegleitung und der Bundesgerichtshof mit seinen letzten Entscheidungen zu diesem Thema 2010 und 2014 haben klar gestellt, dass ein solches Vorgehen für Ärzte nicht nur möglich, sondern in eindeutigen Fällen verpflichtend ist.

Dennoch blieb in diesem Fall bei den Angehörigen ein ungutes Gefühl zurück. Der Wunsch des Patenten, zu Hause sterben zu dürfen, konnte nicht erfüllt werden.

Vorsorge für das Ende des Lebens: konkret und aktuell gestalten

Die Lebenssituation des Patienten hatte sich deutlich durch die Krebserkrankung und die Demenz verändert. Offensichtlich waren alle Beteiligten – auch der Patient – schon zu dem Ergebnis gekommen, dass jetzt grundsätzlich  lebensverlängernden Maßnahmen weder sinnvoll noch gewünscht wären. Eine Aktualisierung der  allgemein gehaltenen Patientenverfügung war aber nicht erfolgt. Dies machte die Interpretation der Patientenwünsche in der Akutsituation so schwierig.

Im Rahmen einer konkreteren Behandlungsverfügung hätte man für die zwischenzeitlich diagnostizierten Erkrankungen eindeutige Regelungen treffen können. Viele Betroffene und ihre Angehörigen sind über solche Möglichkeiten aber kaum informiert.  Ein Gespräch mit einem vertrauten Arzt wäre ein sinnvolles Vorgehen, um solche spezifischen Vorstellungen zu formulieren.

Individuelle  Vorausplanung am Lebensende: Aufgabe für die Zukunft

Im englischsprachigen Raum hat sich hierfür der Begriff  „Advanced Care Planning“ etabliert. Darunter versteht man die Beratung zur gesundheitlichen Vorausplanung am Lebensende unter Berücksichtigung bereits eingetretener Erkrankungen, möglicher vorhersehbarer Komplikationen und Behandlungsmöglicheiten. Die Wünsche des Patienten werden erarbeitet und schriftlich in Form einer konkreten, individuellen Patientenverfügung festgehalten und mit Angehörigen und Stellvertretern ausführlich besprochen.

In diesem Zusammenhang spielt auch die Frage nach lebenserhaltenden Maßnahmen und einer möglichen hospizlichen und palliativen Alternative eine gewichtige Rolle. Die beteiligten (Haus)Ärzte und Pflegenden müssen informiert und  konkrete Anweisungen bei Komplikationen formuliert sein, um unnötige Krankenhauseinweisungen zu vermeiden.

Beratungs- und Versorgungstrukturen, die dies leisten können, gibt es bisher in unserem Gesundheitssystem kaum.

Strukturelle Veränderungen notwendig

Erste Modellprojekte in den USA und in Deutschland zeigen, dass Veränderungen möglich und sinnvoll sind. Viele Voraussetzungen sind letztlich zum Aufbau solcher Strukturen erforderlich:

  • Schulung von Beratern zur Erstellung individueller Patientenverfügungen
  • Einbeziehung von Haus- und Fachärzten, aber auch von Notärzten und Palliativnetzen
  • Erarbeitung von Strukturen in Pflegeeinrichtungen und Kliniken
  • Formulierung einheitlicher Dokumentationen für den Komplikationsfall

sind nur einige Themen, die bearbeitet werden müssen.  Die Politik scheint den Handlungsbedarf in diesem Bereich erkannt zu haben. Entsprechende Ansätze finden sich in dem Eckpunktpapier des Gesundheitsministeriums zur Verbesserung der Hospiz.- und Palliativversorgung in Deutschland. Dort wir eine individuelle Beratung von Patienten zur Vorausplanung am Lebensende als Aufgabe der Krankenkassen gefordert. Auch in Pflegeeinrichtungen sollen Modellprojekte initiert werden, die u.a. diese Themen voranbringen können.

Letztlich wird es Fortschritte in diesem Bereich nur geben, wenn es gelingt die zahlreichen beteiligten Strukturen in regionalen Projekten so zu vernetzen, dass ein gemeinsamen Vorgehen zu Wohl der Patienten möglich wird. Wer die Strukturen in unserem Gesundheitssystem kennt, kann erahnen, wie viel Geduld, Arbeit und Energie eine solche Aufgabe kosten wird. Alle, die schon länger hospizlich aktiv sind, können davon ein Lied singen.

Weitere Informationen:

in der Schmitten, J. Lex, K., Mellert, C. , Rothärmel, S., Wegscheider, K., Marckmann,G.
Patientenverfügungsprogramm: Implementierung in Senioreneinrichtungen
Eine inter-regional kontrollierte Interventionsstudie
Deutsches Ärzteblatt, 2014 (111)4: 50
> Download

 

Bildnachweis: © k_rahn – Fotolia.com

 

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