Zahnraeder im Gehirn

Vorsorge durch Patientenverfügung bei schwerer Hirnschädigung

Seit dem Unfall von Michael Schumacher ist das Problem der schweren Hirnschädigung in die öffentliche Diskussion gerückt. Die Berichterstattungen machen deutlich, dass dieses Thema für Laien nicht ohne Weiteres zu erfassen ist, zumal sich auch Experten über Vorgehen und Prognose oft uneins sind. Bei der Erstellung einer Patientenverfügung taucht dieses Problem bei den Situationen, in denen die Patientenverfügung angewandt werden soll, auf und muss in der Beratung gut besprochen werden.

Die häufigsten akuten Ursachen für eine schwere Hirnschädigung, die jeden von uns unerwartet treffen kann, sind Verletzungen des Gehirns im Rahmen von Unfällen oder ein länger andauernder Sauerstoffmangel des Gehirns etwa im Rahmen einer nicht rechtzeitig durchgeführten Herz- Lungenwiederbelebung.

Bei der Schädigung durch einen Unfall unterscheidet man zwischen einer leichten Hirnschädigung (Gehirnerschütterung), einer mittelschweren oder schweren Schädigung. Leichte oder mittelschwere Schädigungen erfordern eine Überwachung der Betroffenen, heilen in der Regel aber weitgehend folgenlos aus und sind deshalb kein Gegenstand für eine Patientenverfügung. Anders ist die Situation bei der schweren Hirnschädigung im Rahmen eines Unfalls, bei der die Bewusstlosigkeit 30 Minuten oder länger bestehen bleibt. Auch hier sind Erholungen möglich, wobei meist Defizite zurück bleiben. Diese Defizite können minimal sein (leichte Gedächtnisstörungen, Denkstörungen), aber auch mit erheblicheren Einschränkungen (Lähmungen, Verlust der Sprache) bis hin zum Wachkoma einhergehen.

Beim Sauerstoffmangel als Ursache hängt das Ausmaß der Schädigung von der Zeitdauer des Herzstillstandes ab. Das Problem in solchen Situationen unabhängig von der Ursache ist, dass eine Prognose bezüglich der Wiedererstellung oder der verbleibenden Schäden in der Anfangsphase nicht möglich ist. Zwar gibt es Prognose-Scores, die aufgrund der Untersuchung des Patienten, unter Einbeziehung von bildgebenden Verfahren und Laborwerten die Chancen des Patienten auf Erholung näher eingrenzen sollen. Diese Scores sind jedoch im Einzelfall wenig aussagekräftig.

Entscheidungen brauchen Zeit

Schaut man sich die Formulierungen in Patientenverfügungen an, so wird diesem Sachverhalt Sorge getragen. In der Bayerischen Patientenverfügung setzt die Anwendung der dort getroffenen Regelungen voraus, dass

„infolge einer Gehirnschädigung meine Fähigkeit, Einsichten zu gewinnen,
Entscheidungen zu treffen und mit anderen Menschen in Kontakt zu treten, nach Einschätzung zweier erfahrener Ärzte aller Wahrscheinlichkeit nach unwiederbringlich erloschen ist, selbst wenn der Todeszeitpunkt noch nicht absehbar ist.“

Eine solche Einschätzung braucht aber Zeit und eine zuverlässige Aussage ist oft erst nach Monaten möglich, wobei auch dann noch eine gewisse Irrtumswahrscheinlichkeit besteht. Dazu heißt es im Text:

„Es ist mir bewusst, dass in solchen Situationen die Fähigkeit zu Empfindungen erhalten sein kann und dass ein Aufwachen aus diesem Zustand nicht ganz sicher auszuschließen, aber äußerst unwahrscheinlich ist.“

So kann es sein, dass eine Patientenverfügung erst nach einer längeren Zeitspanne zur Anwendung kommt, wobei dann Regelungen wie Verzicht auf künstliche Ernährung und Unterlassung von anderen lebenserhaltenden Maßnahmen gemäß dem verfügten Patientenwillen umgesetzt werden müssen. Auch solche zuvor eingeleitete Maßnahmen müssen dann beendet werden, wenn die Prognose geklärt ist.

Ethische Fallbesprechungen einfordern

In der Praxis erleben wir oft die Entscheidungsproblem aber auch die emotionalen Nöte von Stellvertretern, wenn es im konkretem Fall um die Umsetzung des in der Patientenverfügung festgehaltenen Patientenwunsches geht. Es ist nicht einfach zu verstehen, dass trotz vorliegender Patientenverfügung erst einmal intensivmedizinische Maßnahmen durchgeführt werden, um später zu einer Einschätzung der Prognose zu gelangen. Im Interesse der Betroffenen ist dies aber erforderlich, um eine mögliche Erholung beurteilen und zulassen zu können. Im Zweifelsfall können in dieser problematischen Situation Vorsorge für das Ende des Lebens Familienangehörige oder Stellvertreter eine ethische Fallbesprechung zur Klärung des Patientenwillens und zur Diskussion der Patientenverfügung einfordern.

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